בגילאים מאוחרים חשוב שיהיה לכל אדם ביטוח סיעודי. ביטוח המאפשר לקבל מערך מספק של עזרה וטיפול עבור מגוון רחב של מצבים רפואיים איתם מתמודדים קשישים ובני משפחותיהם.
נושא הביטוח הישראלי מהווה את אחת הסוגיות המרכזיות בכל הנוגע לרווחתם של מבוגרים וקשישים. נושא שמביא רבים מהם לדרוש זכויותיהם תוך השימוש בשירותי עורכי דין המייצגים אותם באופן ראוי והוגן.

מהו בעצם מצב סיעודי?
הגדרה מקובלת בישראל למצב סיעודי רשומה בחוזר המפקח על הביטוח במסמך הנקרא “עריכת תוכנית לביטוח סיעודי”. בחוזר זה מוגדר מצב סיעודי שהוא חוסר יכולתו של אדם לבצע בכוחות עצמו 3 פעולות מתוך 6 פעולות שגרתיות המבוצעות ביום יום, אשר נקראות פעולות ADL – Activities of Daily Living. הרעיון במבחן זה הוא לבדוק עד כמה הקשיש מתפקד באופן עצמאי, ועד כמה הוא נזקק לעזרת הזולת.

שש הפעולות השגרתיות הן:
קימה ושכיבה – יכולתו של אדם לעבור ממצב שכיבה לישיבה, וממצב ישיבה למצב קימה;
לבישת בגדים והתפשטות – יכולתו של אדם להתלבש או להתפשט באופן עצמאי;
רחצה – יכולתו של אדם להיכנס למקלחת, להתרחץ ולצאת ממנה ללא עזרה מהזולת;
אכילה ושתייה – יכולתו של אדם לאכול ולשתות באופן עצמאי, כאשר הכוונה היא לא להכנת האוכל עצמו;
שליטה על הסוגרים מלאה או חלקית והאם נעשה שימוש במוצרי ספיגה. לפעמים אי שליטה על סוגרים תיחשב כ-2 פעולות;
ניידות ותנועה באופן עצמאי – יכולתו של אדם להתנייד ממקום למקום בכוחות עצמו.

חוסר יכולת לבצע שלוש פעולות ויותר יזכו את המבוטח במסגרת ביטוח סיעודי בתגמולי הביטוח החודשיים המוגדרים במסגרת פוליסת הביטוח הסיעודי שלו.

מיהם רוב המבוטחים בביטוח סיעודי?
באופן טבעי ככל שאדם מתבגר לעבר הישורת האחרונה של חייו הופך העניין הסיעודי להיבט שיכול להיות רלוונטי עבורו. בישראל ובשאר מדינות מערביות רוב המקרים הסיעודיים מתרחשים בגיל זיקנה. מגיל 60 הסיכוי להפוך לאדם סיעודי קיים וממשי, אך סטטיסטיקות מראות כי הסיכוי גובר ב-20% יותר להפוך סיעודי מרגע שאדם הגיע לגיל 80. יחד עם זאת, הביטוח הסיעודי לא מוגבל אך ורק לקשישים, ולדאבוננו, יש מקרים בהם גם צעירים נזקקים לביטוח זה כתוצאה מתאונה או מחלה.

חווים בעיות במיצוי זכויותיכם במסגרת הביטוח הסיעודי?
פנו לעורך דין
לצערנו הרב לא פעם נתקלים קשישים רבים בסירוב של חברות הביטוח להפעיל את פוליסת הביטוח הסיעודי תחת אמתלות כאלו ואחרות. קשישים רבים ובני משפחותיהם זכאים במצבים אלו לפנות לשירותיו של עורך דין, שידע לעמוד ולהתעקש על מימוש זכויותהם במסגרת הביטוח הסיעודי בצורה רחבה ומלאה.
הנתונים בשנים האחרונות מצביעים על כך שרק כ-60% מתביעות הסיעוד מאושרות על ידי חברות הביטוח.
בדרך כלל חברת הביטוח תשלח רופא לביתו של המבוטח כדי לבצע לו הערכת תלות, ולבחון את מסוגלתו לבצע את פעולות היום יום. מאחר והרופא מקבל את התשלום מאת חברת הביטוח, כמובן שהנטיה תהיה לכתוב חוות דעת, אשר תאפשר ככל הינתן, לחברת הביטוח, להתחמק מתשלום גימלת הסיעוד. במקרה כזה, יש למבוטח זכות לקבל את חוות הדעת, ולהגיש ערעור באמצעות חוות דעת של מומחה גריאטרי מטעמו. ואם גם במקרה כזה, חברת הביטוח תעמוד על סירובה, תוגש תביעה לבית המשפט, ובית המשפט לעיתים ימנה מומחה אובייקטיבי מטעמו, אשר יבדוק אם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה וזכאי לגימלת סיעוד.
אחת מהטענות הנוספות שחוזרות על עצמן מחברות הביטוח השונות בנוגע לתביעות סיעוד שנידחו על ידן, היא הטענה כי המבוטח הפר את חובת הגילוי. טענה במסגרתה חברת הביטוח שוללת את הכיסוי הביטוחי, מאחר והמבוטח לא חלק באופן מלא עם חברת הביטוח את מכלול בעיותיו הרפואיות והבריאותיות. זאת על אף העובדה שלחברות הביטוח האפשרות להתרשם מתיקו הרפואי של כל מבוטח, שכן במסגרת ההצעה לביטוח המבוטח חותם על טופס ויתור על סודיות רפואית, ולכן חברת הביטוח יכולה לקבל תמונה רחבה וכוללת אודות מצבו הרפואי והבריאותי עוד לפני שמקבלת את המבוטח לשורותיה. אולם חברות הביטוח לא עורכות את הבדיקות הנדרשות של התיק הרפואי, ומקבלות את תשלומי הפרמיה לאורך שנים רבות, אבל בעת פקודה, כאשר המבוטח הקשיש הופך לסיעודי ונזקק נואשות לגימלת הסיעוד, או אז מפשפשות חברות הביטוח בכל התיק הרפואי לכל שנות חייו של המבוטח, ומגלות בעיות רפואיות כאלה ואחרות, ובאמתלות של “אי גילוי של מצב רפואי” דוחות את התביעות, גם אם הבעיות הרפואיות שאותן המבוטח “לא גילה” הן שגרתיות וכאלו שלא גרמו לשום פגיעה בתפקודו היומיומי של המבוטח.
הסירוב של חברות הביטוח מביא לא מעט קשישים ומשפחותיהם לוותר על המגיע להן במסגרת הביטוח הסיעודי ולהסתפק במקורות מימון אחרים. כאן חשוב להכניס לתמונה עורך דין לתביעות סיעוד בעל ניסיון של שנים בניהול של תביעות סיעוד מול חברות הביטוח, הבקיא בכל הניואנסים והטענות שניתן לטעון נגד חברות הביטוח, מה שיביא את חברות הביטוח לממש את ההסכם אליו התחייבו.